MIAMI - Dvojročný chlapec zomrel v americkej nemocnici po tom, ako mu bola podaná desaťnásobná dávka lieku. Príčinou bola chýbajúca desatinná čiarka v elektronickom predpise, ktorú systém ani personál nezachytili.
Do nemocnice prišiel pre pomoc
Dvojročný De’Markus Page bol hospitalizovaný v detskej nemocnici UF Health Shands na Floride pre vírusové ochorenie a nebezpečne nízku hladinu draslíka v krvi. Jeho stav si vyžadoval liečbu a presné dávkovanie minerálov. Podľa rodiny však namiesto štandardného postupu nasledoval fatálny reťazec chýb.
Rozhodujúcim momentom bolo nesprávne zapísanie dávky lieku do nemocničného informačného systému.
Prípad sa do médií dostal opäť až teraz, keď rodina po mesiacoch zhromažďovania dokumentácie podala žalobu na nemocnicu a zdravotnícky personál.
Chýbajúca desatinná čiarka
Podľa žaloby, ktorú 6. novembra 2024 podala matka dieťaťa Dominique Page, lekár zadal dávku fosforečnanu draselného bez desatinnej čiarky. Namiesto predpísaných 1,5 mmol sa v systéme objavila hodnota 15 mmol, pričom liek bol nariadený dvakrát denne.
Takto zapísaná dávka znamenala desaťnásobné prekročenie bezpečného množstva. V kombinácii s ďalšími liekmi mala na organizmus malého dieťaťa toxický účinok.
Varovanie sa objavilo, zásah neprišiel
Z dostupných dokumentov vyplýva, že nemocničný softvér na neprimerane vysokú dávku upozornil. Napriek tomu chybu nezastavil ani farmaceut, ani nadriadení lekári, ktorí mali liečbu kontrolovať.
Podanie lieku pokračovalo bez úpravy dávkovania.
Druhá dávka a kolaps srdca
Druhú dávku lieku dostal De’Markus 3. marca 2024 o 20.28 h. Približne po pol hodine došlo k náhlemu zlyhaniu organizmu. U dieťaťa sa rozvinula hyperkaliémia – stav, pri ktorom extrémne vysoká hladina draslíka vedie k zástave srdca.
Podľa žaloby trvala účinná intubácia viac než dvadsať minút. Takto dlhé obdobie bez dostatočného prísunu kyslíka spôsobilo rozsiahle a nezvratné poškodenie mozgu aj vnútorných orgánov.
Už sa neprebral
Hoci sa lekárom podarilo obnoviť srdcovú činnosť, chlapec zostal v hlbokom bezvedomí. Bol napojený na pľúcnu ventiláciu a hospitalizovaný na jednotke intenzívnej starostlivosti.
Dňa 18. marca 2024 bol po rozhodnutí rodiny odpojený od prístrojov. V ten istý deň zomrel.
„Smrť, ktorej sa dalo zabrániť“
Matka dieťaťa tvrdí, že nemocnica jej nikdy neposkytla jasné vysvetlenie, ako mohla jednoduchá chyba v zápise dávky prejsť viacerými kontrolnými stupňami. V rozhovore pre televíziu WCJB uviedla, že ju tragédia prenasleduje dodnes a že smrť jej syna považuje za úplne zbytočnú.
Žaloba smeruje proti nemocnici, jej zriaďovateľovi – Univerzite Floridy – aj proti viacerým členom zdravotníckeho personálu. Právny zástupca rodiny označil postup zdravotníkov za hrubo nedbanlivý a zdôraznil, že pri správnom fungovaní systému mohol De’Markus žiť. Rodina žiada odškodné vo výške najmenej 50-tisíc dolárov.
Nemocnica sa nevyjadruje
Zdravotnícke zariadenie odmietlo prípad komentovať s odvolaním sa na zákony o ochrane osobných údajov pacientov.
